ЗАЯВКА № 9861
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиге «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2017-2018 гг.
от мужской команды Ивановский Филиал МБОУ "Сатинская СОШ" Название школьного клуба Спортландия
Федеральный округ: ЦФО Район: Сампурский район
Регион: Тамбовская область Населенный пункт: село Ивановка
Основной состав игроков:
№ п/п Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое
амплуа
Виза врача
1МешковАндрейИгоревич827.04.2003160нападающий
2ЕрохинАлександрСергеевич1026.02.2002168разыгрывающий
3РекутинМаксимСергеевич1115.04.2000174центровой
4ГасановЕвгенийДмитриевич1117.06.2000175защитник
5ПоповИванСергеевич1128.07.2000177защитник
6КуликовДмитрийДмитриевич1107.05.2000167нападающий
7КузнецовДанилаВячеславович924.04.2002180центровой
8Тимошин СергейНиколаевич806.07.2003164разыгрывающий
9ОглоблинМаксимДмитреевич919.03.2002170защитник
10ЧерновРоманАлександрович919.11.2002171защитник
11ЛобовМаксимАлександрович923.09.2002174защитник
12СемичёвВалерийРоманович924.07.2002171нападающий
13
14
15
16
Врач
(Фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) (Подпись, печать)
Анкета сопровождающих лиц:
№ п/п Фамилия Имя Отчество Дата
рождения
Должность Телефон Адрес электронной
почты
1 Гражданкин Владимир Алексеевич 13.05.1968 Тренер +7(910)7525963 ivanovka_3@mail.ru
2 Гражданкина Ирина Геннадьевна 26.10.1968 Помощник тренера +7(915)6754568 grazhdankinairina@mail.ru
Реквизиты общеобразовательного учреждения:
Полное название учреждения Ивановский Филиал Муниципального Бюджетного Общеобразовательного Учреждения "Сатинская Средняя Общеобразовательная Школа"
Адрес (индекс, район, улица) 393430 Сампурский Р-он, Ул. Крупской 105а
Населенный пункт село Ивановка
Адрес электронной почты
ivanovka_3@mail.ru
Руководитель учреждения Татьяна Николаевна Демина
Телефон +7(475)5647395
Факс
Интернет сайт
Я, нижеподписавшийся, подтверждаю, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»
Директор
(Фамилия, имя, отчество) (дата) (подпись, печать)