Пальпация суставов - ощупывания коленного и других суставов

Пальпация — это основной клинический метод диагностики — ощупывание больного места. Этот способ упоминается ещё в трудах Гиппократа, но до сих пор весьма эффективен: он позволяет получить представление о чувствительности тканей или органов, их температуре и общем состоянии. Пальпация суставов — важнейший метод диагностики, который позволяет назначить пациенту наиболее подходящие анализы.

Сфера применения

Ощупывание больного места проводится сразу после осмотра. С его помощью можно определить:

температуру и влажность кожи,
наличие в самом суставе и в синовиальных сумках жидкости,
отёчность,
состояние связок,
наличие участков уплотнений глубоко лежащих тканей,
болезненность,
узелки и уплотнения кожи над суставом,
состояние сухожилий и мышц, связанных с суставом функционально.

Способ осмотра и положение больного зависят от исследуемого участка. Осмотр суставов челюсти и рук проводят, когда пациент стоит или сидит, позвоночника — стоит или лежит на животе, суставы нижних конечностей — стоит, сидит или лежит на спине.

Главное, чтобы во время пальпации к исследуемому месту был доступ со всех возможных сторон, а мышцы пациента были максимально расслаблены. Ощупывание проводится в состоянии покоя, при активных и пассивных движениях, во время проведения нагрузочного теста. Активные движения пациент совершает сам, например сгибая и разгибая конечность. Пассивные движения делает врач, мышцы пациента в это время должны быть расслаблены.

Поверхностная пальпация

Пальпация бывает поверхностная и глубокая. Оба вида исследования дают полное представление о картине заболевания, проводятся чаще всего последовательно. Врач может выбрать наиболее подходящий способ исходя из имеющихся данных о патологии и не прибегать ко второму.

Поверхностная проводится поглаживанием. Этот способ позволяет определить болезненность участка: чем сильнее боль от лёгкого прикосновения, тем ярче выражен патологический процесс. Поверхностную пальпацию нужно делать максимально осторожно, если у пациента артрит. При подагрическом и ревматическом виде этого заболевания резкую нестерпимую боль может вызвать даже прикосновение простыни. Более лёгкий болевой синдром может свидетельствовать об остром воспалительном процессе или закрытой травме.

Этот вид осмотра также позволяет оценить влажность и температуру, обнаружить узелки и уплотнения, незаметные при осмотре. Чтобы определить влажность, нужно коснуться исследуемого участка тыльной стороной ладони. Касание должно длиться не больше полусекунды, иначе температура кожи пациента может сравняться с температурой кожи врача и осмотр не даст результатов.

Сравнение температуры нужно проводить со здоровым суставом, осмотрев сначала его. При этом сустав должен быть симметричным, т. е. при проблемах с локтевым суставом осматривать нужно здоровый на другой руке. Если же он тоже нездоров, то сравнивают с температурой кожи бедра, голени или плеча. Важно при этом не забыть, что коленные и локтевые суставы без патологий имеют более низкую температуру, чем обозначенные участки кожи. Если она оказалась одинаковой или более высокой, то налицо воспалительный процесс.

Влажность кожи может указать на причину и характер воспаления. К примеру, более влажная кожа свидетельствует об остром артрите (за исключением подагрического), а сухая и атрофичная — на хронический артрит или артроз.

Важно обратить внимание на эластичность кожи. Её можно проверить, захватив складку кожи пальцами. Плохая эластичность — свидетельство нарушения торфики, которое появляется при хронических артритах и артрозах. Если кожа утолщена настолько, что даже не захватывается, и имеет плохую подвижность, то у пациента отёк кожи и подкожной клечатки или склеродермия. Если это отёк, то от пальцев должны остаться вмятины.

Наложение рук во время движений позволяет выявить щёлканье, треск или хруст. Эти звуки являются признаками дистрофического поражения хряща или патологических изменений мениска. Часто определяется крепитация — звук, который улавливается ладонью, когда совершаются пассивные движения. Обычно он нежный, реже более резкий и слышим на расстоянии. Нежная крепитация появляется из-за неровности суставной поверхности, является признаком ревматоидного артрита или системной склеродермии. Иногда выявляется при тендовагините. Более резкая — признак остеоартроза. При этом нарушения более выражены, особенно громкий звук получается при проблемах в тазобедренном суставе.

Более тщательный осмотр

Глубокая пальпация наиболее важна, поэтому должна проводиться как можно более тщательно, с учётом особенностей конкретного сустава. Техника исследования зависит от его состояния и характера наблюдаемой патологии. Во время осмотра технику допустимо изменять.

Проводят этот вид осмотра одним или двумя пальцами — указательным и большим. Они должны глубоко погружаться в ткани, делать надавливания, скользящие движения или глубокую компрессию. Часто второй рукой врач поддерживает конечность или голову пациента, иногда пальпация проводится двумя руками.

В некоторых видах исследований используются обе ладони и все пальцы одновременно, к примеру, при выявлении лишней жидкости. Пальпация коленного сустава для этого случая проходит так:

Пациента нужно уложить на кушетку. Ноги должны быть максимально расслаблены, лучше, если они будут выпрямлены полностью.
Нужно сжать боковые стенки сустава обеими руками, положив большие пальцы на надколенник.
Коротким энергичным движением толкнуть надколенник к передней поверхности суставного конца бедра.

Если присутствует жидкость, то можно ощутить слабый толчок от удара наколенника о бедро. Этот способ позволяет обнаружить жидкость, только если её объём превышает 5 мл. Для обнаружения меньшего количества нужно использовать другой способ. Алгоритм пальпации сустава такой:

Врач должен прижать к заднебоковым стенкам сустава ладони.
Приглаживающими движениями направить всю жидкость, находящуюся в полости сустава, в надколенную сумку.
Постараться выдавить всю собранную жидкость в медиальный заворот, в котором есть выемка. Она должна быть похожа на углубление, а если в неё попадёт жидкость, то сразу же набухнет.

Чтобы определить болезненность плюснефалангового сустава, нужно первым и вторым или первым и третьим пальцами сжать стопу пациента в поперечном направлении на уровне первой и пятой плюсневых костей. При возникновении боли её следует локализовать, т. к. она может появиться в нескольких зонах.

При помощи этого метода выявляют толщину, плотность и особенности строения синовиальной оболочки. Чтобы провести пальпацию коленного сустава, его нужно слегка согнуть, указательным и средним пальцем надавить на мягкие ткани между медиальным краем наколенника и мыщелком бедра и в этом месте ощупать синовиальную оболочку. Ворсины оболочки могут прощупываться при гипертрофическом синовите: когда пациент сгибает и разгибает колено, врач может ощущать движение ворсин. Иногда при этом слышна нежная крепитация.

Исследование позвоночника проводится сначала путём осмотра, затем определяют болезненность, постукивая по остистым отросткам. Нужно учесть, что такой способ можно использовать только от 4 позвонка до копчика, первые 3 недоступны для такого исследования. Их болезненность можно определить, введя палец в ротовую полость пациента.

Важно оценить состояние мышц и сухожилий, потому что боли в них являются симптомами ряда ревматических заболеваний. Боль при этом ноющая, при движениях усиливается.

У страдающих от периартритов, тенденитов возникают боли в области сухожилий и связок. Они ощущаются вблизи суставов и мест, в которых сухожилия крепятся к костям. Такие боли должны быть поверхностного характера, усиливаются при некоторых движениях, нагрузках или натяжении, полностью пропадают при обездвиживании конечности. Болезненность в местах прикрепления сухожилий к костям свидетельствует о ББ, гонорейном артрите.

Появление таких болей обусловлено воспалительными или иными патологическими процессами в суставе. При пальпации они обязательно должны быть обнаружены и локализованы для точной постановки диагноза.